의뢰기관 정보

*필수입력 사항

• 기관명*
• 기관 담당자*
• 기관 연락처*
• 기관 팩스번호*
• 의뢰일*

대상자 정보제공 동의 여부

• 상담동의 여부* 동의 미동의 ※ 대상자 혹은 보호자의 동의가 반드시 필요합니다. 미동의 시 대상자 상담이 제한됩니다.
• 동의 대상자* 본인 가족

대상자 정보

• 성명* 남 여
• 생년월일*
• 연락처*
• 주소* 우편번호 검색
• 의료보장형태* 건강보험 의료급여 1종 의료급여 2종 기타
• 정신과 치료력 없음 있음
• 치료기관명*
• 진단명*

보호자 정보

• 보호자 성명
• 대상자와의 관계
• 보호자 나이 만세
• 보호자 연락처

의뢰서비스 및 사유

• 중독유형* 알코올 도박 인터넷, 스마트폰 약물
• 의뢰사유* 1. 현재까지의 개입 과정 요약 2. 주호소 및 문제점 3. 의뢰 사유
• 회신요청 예(문서, 유선) 아니오